论述文化现象与地理环境之间的关系

1、国家之间卫生资源分布不平衡的现状　　WHO建议2000年各国实现卫生预算占国内生产总值（GDP）5%以上。　　一些落后地区和国家的卫生预算只占国内生产总值的2%以下，如印度、喀麦隆、尼泊尔、斯里兰卡、苏丹、赞比亚等。　　在美国、法国、瑞士和德国等中高收入的国家其卫生预算占GDP的比重均高于9%，美国更是高达14%。2、疾病防治研究上的卫生资源不平衡按照疾病的发病分布的情况将所有疾病分为三类：　　Ⅰ型疾病是富裕和贫困国家发病率都高的疾病，如麻疹、乙型肝炎、乙型流感、糖尿病、心血管疾病和与烟草相关的疾病。在发达国家，对Ⅰ型疾病采取鼓励研究、开发与专利保护的政策。虽然有许多疫苗早已经被研制出来，但对于贫困国家来说，如何得到那些昂贵价格的专利技术却是一道难题。　　Ⅱ型疾病是富裕和贫困国家都发病，但病例主要分布在贫困国家。如AIDS和结核病90%以上的病例都在不发达国家。对这类疾病研究和防治技术开发的经费与疾病的负担极不相称。2、疾病防治研究上的卫生资源不平衡　　Ⅲ型疾病是指绝大部分或完全发生在发展中国家的疾病。如非洲锥虫病、盘尾丝虫病等。对这类疾病的研究和开发极少。　　专家分析到，随着疾病负担从Ⅰ型向Ⅲ型疾病转移，富裕国家对这些疾病的研究和开发也随之趋于减少。　　Ⅱ型和Ⅲ型疾病被称之为忽视或严重忽视的疾病。对穷人疾病（Ⅱ型和Ⅲ型疾病）和富人疾病之间科研上的不平衡反映在经费上就是：只有5%的研究和开发经费用于占世界人口的95%的健康问题。3、地区、民族和阶层之间卫生资源分布不公　　例如在不少中等收入的国家，社会中广泛存在着巨大的收入不平衡，最贫困的居民往往得不到最基本的医疗服务，其次，许多私人企业等非国有企事业单位的职工没有开展医疗保险。因此，当遭遇严重疾病和意外事故时就可能面临失业或破产。即使在发达国家同样存在着卫生服务提供不公平性现象。如在美国1996年估计没有医疗保险的人数就有4000万，占全国总人口的15%以上。4、不同性别和年龄人群之间的卫生资源　　尤其是老年人，随着老年人年龄的增加及技术和收入的变化，其社会权利、社会交换行为、社会接触和人际关系都因之缩减，常受到政治经济和卫生机构和相关政策的忽视和限制。5、卫生服务行业内部资源的配置不合理　　①人员和投资主要流向医院而忽视初级保健。如在美国，医院从业人数占整个医疗卫生系统的3/4。联邦政府对医院的投资约占政府对卫生系统投入的58%左右。　　②社区医院占全国总数的80%，其服务人口占总数的90%，但政府对于社区卫生投资极欠缺，以致于人员不足，设备陈旧，不少倒闭或被收购。③中医院资源比综合性或西医院少很多。5、卫生服务行业内部资源配置的不合理　　④卫生人力资源城乡分布不均或地区差异极大。如在中国，占全国人口1/4的城镇人口却占有全国3/4的卫生机构；而占全国3/4的农村人口仅占全国1/4的卫生机构。　　⑤在高新技术设备上投资过多，而忽视适宜技术的普及和初级保健的投入。二、影响卫生服务公平的因素　　卫生服务覆盖率主要受三个方面因素的影响。一是卫生服务的可得性，即指分配到一个地区的卫生资源的比重，如每千人口的医师数量等；　　二是卫生服务的可及性，即指卫生服务的需求者可期待利用卫生服务设施或服务的人口数比例；三是卫生政策或健康保障体系的选择。二、影响卫生服务公平的因素　　一个国家的卫生费用投入主要取决于国家的收入。� �般来说，收入每上升1%，就会带动略高于1%的卫生费用的增长。　　卫生服务的不公平问题与国家的有关财政政策与效率有极大的关系。　　卫生服务人员、卫生服务系统的硬件和软件的建设等也是影响卫生服务覆盖率的结构性制约因素。二、影响卫生服务公平的因素　　一般认为，政府在卫生服务市场缺陷和市场失灵的情况下仍发挥着重要的作用。一方面，医疗服务市场肯定存在着某种缺陷。　　另一方面，医疗服务市场存在着失灵的情形。失灵的原因在于医疗服务存在着外部性，即当个人或服务提供者的行为对其他人可能产生有利的或不利的次级影响时，就产生了外部效益或外部成本。由于外部效应的存在，政府在卫生保健中发挥作用便成为必要。二、影响卫生服务公平的因素　　由于医疗保健中存在着上述所说的市场缺陷和市场失灵，用实物补贴进行再分配，这已经成为政府在卫生服务领域的主要政治经济策略了。医疗保健中的政府实物补贴的类型有两种：　　①需求补贴，如美国实行的老年医疗保险计划和穷人医疗救助计划等，1989年美国的这项开支约为2150亿美元。全民健康保险也是一种直接的需求补贴。　　②供给补贴，如对卫生人员教育、医院建设补贴、医院免税待遇等。二、影响卫生服务公平的因素　　关于供给补贴的效益，卫生经济学家认为，供给补贴除了大部分补贴不能到达低收入者手中的低效率之外，还有可能将引起低收入者医疗服务利用的增加，或者服务对象与原补贴受益者完全不符。例如在美国退伍军人医院就诊的病人中退伍军人实际上只占10%左右，其他则是与军队服役无关的低收入病人。　　供给补贴政策就是医疗保健和医学教育的提供者这些利益集团意愿的反映。三、卫生立法的政治经济分析　　卫生立法是医疗保健领域政治经济最集中的表现。如美国的卫生保健制度的结构在很多方面就是卫生协会等利益团体立法的结果。　　事实上，立法可以给推动立法的利益集团带来大量的经济利益，将来自病人和纳税人的收入作大幅度的有利于卫生专业人员的再分配，正是后者成为推动立法成功的标志。1、卫生团体的利益及对立法的需求　　在经济活动的许多领域，当生产者的经济利益集中而消费者的经济利益分散时，利益团体的立法给每个消费者带来的额外费用就会分摊到广大的消费者身上，而使每个消费者感到负担似乎很小。这时利益团体就会千方百计地争取有利于自己的立法，因为从立法中得到的潜在的利益很大，而广大消费者又不易反对，甚至是这种立法还往往是打着维护公众利益的名目而出现的。1、卫生团体的利益及对立法的需求　　不同的卫生团体其利益重点有所不同。以美国为例，卫生团体可以分为两类：　　第一类是代表卫生人员利益的团体，如美国医学会、美国牙医学会和美国护士协会等；其推动有关立法的共同目标一般是使其成员的收入最大化。　　第二类是代表非营利性服务提供者利益的协会，如美国医院协会、蓝十字协会、美国医学院校协会和美国牙医学院协会等。这种机构不能保留任何可以分红的利润，所以其目标通常是最大限度地提高自身的声誉。2、卫生立法的类型及其经济作用增加收入的立法1、增加服务需求的立法。　　2、通过服务价格使服务提供者收入最大化的立法。①为防止价格竞争，②坚持区别价格制度3、降低互补性服务的价格及增加其数量的立法。4、减少替代性服务的可获得性及提高其价格的立法。2、卫生立法的类型及其经济作用降低服务经营成本的立法　　1、限制供给 增加的立法。限制卫生服务提供者的数量可以确保行业的垄断地位。通常的方法有：赞成实行行医执照法以及相关的教育培训。几乎所有的医学会、牙医协会都主张通过执照法来控制过多的竞争者的出现，而且在参加执照考试前必须接受专业团体所认可的教育机构的指定的教育。　　2、对提供者的服务给予补助的立法。政府对卫生人员教育、医院建设的补贴，以及给予医院免税待遇等直接的或间接的补贴四、医学文化冲突中的政治经济问题1、西方医学的文化霸权主义与殖民化　　起源于西方的现代生物医学模式，现在几乎覆盖了世界上所有的文明地区或具有绝对优势的地位。然而，这种现状并不是多种医学理论技术临床竞争的结果，而是伴随着政治经济势力的扩张和殖民主义的副产品。　　近现代西医传入中国，中医与西医的论争，中医现代化问题就是典型的例子。四、医学文化冲突中的政治经济问题　　西方文化的霸权主义（Hegemony）渗透到了各个领域，成了一种殖民主义的世界观。　　现代西方与其说是一个地理和时间的空间，还不如说是一种社会、经济、文化和心理空间。西方的世界观、科学观不仅在西方，也在西方之外，在社会、经济、文化的结构中和人们的思想里。　　殖民主义世界观的一种重要态度就是对社会、文化和人采取一种绝对的、简单的我与非我的两分差别观：非优即劣，我是中心，非我即边缘。绝对理性、逻各斯中心论、单一的历史观已经广泛地影响了第三世界的几代人，殖民地的本土人民甚至不得不用殖民者的语言及其文化来说明自己所创造的东西的科学性。四、医学文化冲突中的政治经济问题2、后殖民主义批评与本土传统医学的兴起　　所谓后殖民批判就是从第三世界的角度，以殖民关系定位来重写后现代状况。后殖民文化批判一方面要突出本土文化的声音，另一方面也不应当简单化地用二分对立论强调本土文化的特殊性和与第一世界的对立，从而再度落入殖民主义话语大逻辑控制之中。第三世界民族其实更需要强调的是自己实际生存状况的体验和需要，文化和政治的差异性，以及多元文化共存的合理性。四、医学文化冲突中的政治经济问题　　医学人类学家不赞同那种关于医学科学客观化和中立的论点，认为人类医学具有与自然科学不同的秉性，即人类的医学知识总是历史和文化环境的社会化产物。从某种意义上说，人类的保健知识就是与环境协调生存的技能，哪有脱离具体生存时间、空间环境的生存知识，而只有具体的、因人而异、因时而异的生存技能。什么是科学的和非科学的，正统的和非正统的，主流的和非主流的医学，与其说是一个科学划界的问题，还不如说是一个价值判断问题。例如关于替代医疗（Alternertive　　Medicne）这个具有世界普遍性的现象就是一个很好的例子。四、医学文化冲突中的政治经济问题　　如何评价替代医疗的实际疗效和科学性不仅涉及到科学标准和科学与非科学的划界问题，而且还涉及到医学职业群体的政治经济利益。　　西方殖民主义的文化霸权往往将科学医学（ScientificMedicine）之外的其他民族的，不符合西方世界观和逻辑思维的东西统统宣布为反科学或非科学的，偏重动物实验，而不看重人的体验和临床的有效性。　　近十几年有所改变，将生存质量的研究引入疗效评价开始受到关注，但生物医学评价医疗效果的核心指标仍然没有动摇。西方文化的范式仍然是决定替代医疗被打入“非常规医疗”、“非正统医疗”、“边缘医疗”、“民间医疗”等另类的主要文化原因。四� ��医学文化冲突中的政治经济问题　　医学历来被认为是提高生活质量的重要力量，但什么才是高的生存质量（QualityofLife）不同的文化却有不同的看法。WHO在进行跨文化比较后对生存质量做出的定义是：“不同文化和价值体系中的个体对他们的生活状况的体验，不仅与其生活环境有关，还受其目标、期望、标准和所关心的事物的影响。”中医《黄帝内经》中描述的那种，美其食，任其服，乐其俗，各从其欲，皆得所愿，民风淳朴，小国寡民的理想生存状况与发达国家那种注重物质文明高度发达的生活质量观是截然不同的。

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