每日事故案例| 无临边安全防护措施，导致济宁市2016年“4•22”一般高处坠落事故
2016年4月22日13时30分，邯郸邯三建筑工程有限公司金乡平安佳苑项目5号楼施工作业现场，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失78万元（死亡赔偿金等各类费用计78万元）。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况。
1、施工单位概况。邯郸邯三建筑工程有限公司主要经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级资质；市政公用工程施工总承包壹级；冶炼工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；机电安装工程施工总承包贰级；钢结构工程施工专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级；混凝土预制构件专业贰级。
2、建设单位概况。金乡县平安佳苑小区建设项目由金乡县金源置业有限公司开发。
3、监理单位概况。济宁兴业建设监理有限责任公司主要经营范围：工程建设监理。2014年5月6日与金乡县金源置业有限公司签订监理合同，对平安佳苑小区建工程进行监理。随后赵保锋、赵团结、胡兆群、李于河4人入场实施监理，4人均取得监理执业资格证书，
4、监管单位概况。
该建设工程项目由金乡县住房和城乡建设局于2015年6月17日发放建筑工程施工许可证。由金乡县建设工程施工管理局（简称建管局）负责日常安全监管。
（二）工程基本情况、发包情况。
2014年6月16日，金源置业有限公司将金乡县平安佳苑小区建设项目发包给邯郸邯三建筑工程有限公司，并签订《建设工程施工合同》（合同编号：GF-2013-0201），合同总价款为人民币7753.8846万元。该项目于2014年6月开工建设，预计2015年年底竣工。项目经理姜少洪，项目负责人韩伟杰，技术负责人王德付，安全负责人张庆五。事发时，该工程主体已竣工，防护网已拆除，正在进行室内地面找平作业。
二、事故发生经过和事故救援情况
邯郸邯三建筑工程有限公司施工人员王永泉原来从事砌砖工作，工程主体竣工后，在施工单位和监理单位均未采取其他临边安全防护措施的情况下，王永泉被班组长安排做地面找平工作。王永泉在转岗前，未按规定接受从业人员安全生产教育培训，未经公司考核，被安排操作地面找平机械。事故发生之前，王永泉已操作地面找平机械半个月。2016年3月31日下午13时30分左右，王永泉在5号楼10层楼内进行地面找平作业，因违反操作规程，操作不当，致使其从10层坠落至停在6层的升降机顶部，经送金乡县人民医院抢救无效后死亡。
该起事故造成1人死亡，死者王永泉，是邯郸邯三建筑工程有限公司施工人员。
三、事故报告情况
4月22日13时50分，邯郸邯三建筑工程有限公司项目负责人及劳务管理人员韩伟杰接到现场事故报告电话后，在22日17时许，向公司总部副总经理席志刚打电话汇报事故情况，在电话中二人均没有提及向金乡县政府有关部门报告的事项，只是强调做好死者家属安抚工作及赔偿事宜。没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定，于1小时内向金乡县人民政府安全生产监督管理部门和住建部门报告。
经调查，邯郸邯三建筑工程有限公司未依法向事故发生地（金乡县）政府及安监部门、建设主管部门报告，存在严重瞒报行为。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因。
1、直接原因。
主要是施工人员王永泉未接受岗前安全生产教育培训，未掌握安全操作规程和安全操作技能，并经考核合格，安全意识不强，在明知临边危险情况下仍冒险作业，不慎从5号楼10层坠落至6层升降机顶部受伤，经抢救无效死亡。冒险作业，违章作业，是造成本次事故的直接原因。
2、间接原因。
一是邯郸邯三建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。对员工的安全管理和岗前培训教育不到位，未对从业人员进行考核；未组织制定地面找平机械操作规程，施工随意性大。项目经理姜少洪和项目负责人韩伟杰未落实安全施工责任，对施工人员违反操作规程的行为未能及时发现和制止。对施工单位、监理单位未做统一协调和管理，对现场隐患、工人违章作业监督不到位，在事故发生后，未及时掌握事故情况并按程序向县政府报告，安全监督管理缺位。
二是该项目开发单位金源置业有限公司对承建单位邯三建筑工程有限公司未进行统一的安全生产工作监督、管理和协调，未及时发现和督促整治隐患；在事故发生后，未及时掌握事故情况并按程序向县政府报告。
三是该项目监理单位济宁兴业建设监理有限责任公司对承建单位邯三建筑工程有限公司的安全生产工作监管不到位，未及时发现事故隐患并督促整改。
四是县住建局安全监管责任缺失。作为建设行政主管部门和行业监管部门，履行安全监管责任不到位，督促指导本地区建筑施工行业企业履行安全生产主体责任不力。2016年以来，多次对邯郸邯三建筑工程有限公司金乡县平安佳苑建设工程项目进行安全检查，对该公司生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，对该建设项目更换项目负责人的违规行为视而不见，未发现该公司未建立健全安全操作规程，安全检查流于形式。
（二）事故性质。
经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报情节。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）免于责任追究人员。
1．王永泉，邯郸邯三建筑工程有限公司工人。安全意识不强，操作机械不当，在明知临边危险情况下仍冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。
2．姜少洪，邯郸邯三建筑工程有限公司金乡平安佳苑工程项目经理，鉴于其身患疾病，已于春节后离岗治疗，建议不再追究其责任。
（二）对事故单位有关责任人员处理情况。
1. 张庆五，邯郸邯三建筑工程有限公司金乡平安佳苑工程项目安全员。在工作中未认真履行职责，组织安全教育培训不到位，未在施工过程中进行现场监督，对安全隐患排查不力，对事故的发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议金乡县住建局暂停其安全生产管理人员资格。
2.韩伟杰，邯郸邯三建筑工程有限公司金乡平安佳苑工程项目负责人，春节后暂行代替姜少洪履行项目负责人职责。不具备项目经理资质资格，未认真履行法定安全生产管理职责，在组织施工前没有落实安全技术防范措施就组织施工，对导致1人死亡的安全生产事故的发生负有直接责任。建议邯郸邯三建筑工程有限公司立即予以开除。
3.席志刚，邯郸邯三建筑工程有限公司副总经理，主管各区域公司管理工作。作为邯郸邯三建筑工程有限公司主要负责人，在工作中履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有主要领导责任。并且在事故发生后有意隐瞒事故情况，建议由邯郸邯三建筑工程有限公司按公司制度给予其记大过处分。
4. 池玉河，男，邯郸邯三建筑工程有限公司董事长，法定代表人。未按照《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》等法律法规认真履行职责，履行主要负责人职责不到位，企业主体责任不落实，未及时消除生产安全事故隐患，对项目施工作业组织检查管理不力，对本次事故的发生负重要领导责任，并且在事故发生后隐瞒事故情况，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局第13号）第十三条第（二）项的规定，建议对池玉河处2015年度收入100％的罚款一万五千元。
（三）对事故责任单位的处理情况。
邯郸邯三建筑工程有限公司。未认真落实安全生产主体责任，安全生产责任制流于形式，安全生产管理混乱，安排无相应执业资格的人员担任项目负责人，事故报告制度不落实，从业人员教育培训不到位，未制定地面找平机械作业安全操作规程，导致发生致1人死亡的生产安全责任事故，且生产安全事故报告制度不落实，对瞒报事故负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对上述两项违法行为，分别裁量，合并处罚，建议由金乡县安监局对邯郸邯三建筑工程有限公司予以处罚款一百万元人民币的行政处罚。
（四）给予相关单位问责建议。
1.金源置业有限公司（平安佳苑总承包单位）。对监理单位、施工单位缺少统一的协调和管理，对此次事故的发生负有责任。责令其向金乡县政府作出深刻检查。建议由住建部门依法处理。
2.济宁兴业建设监理有限公司。对平安佳苑建设项目未采取行业临边安全防护措施的行为安全监理工作不力建议由金乡县住建局对其进行通报批评。
3.金乡县住建局。作为建设行政主管部门，负责依法对本行政区域内的建设工程安全生产实施监督管理。该部门未认真履行安全生产监管职责，隐患排查治理不力，特别是在全省统一部署的安全生产“大快严”活动期间，连续发生两起高处坠落事故，且均有瞒报情节，影响较坏。建议县安委会对县住建局给予通报批评。
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