看过上百个拒赔案例后，终于知道为什么你的意外险不赔了……

意外险固然说很便宜，一年期50万保额每年不到200块，

但确实，意外险也着实是最容易产生“理赔纠纷”的险种。

关于什么是意外，其中就有满满模糊地带：

“猝死赔不赔？”

“高血压发作摔倒了赔不赔？”

“无证驾驶造成意外事故赔不赔？”

“喝酒致死赔不赔？”

等等等等……

随便搜一搜知乎，能看到非常多相关争议：

意外险纠纷多，

其主要原因还是“意外”的界定太模糊。

赔不赔，各家保险公司给出的理赔结论不一样，不同法院的判决结果也不一样，有的支持理赔，就有的支持拒赔。

于是乎，我做了些工作，去找了一些关于意外险拒赔的案例，发现了关于意外险的一些门道，可能在关键时刻帮助到大家。

由图可见，很多保险公司即使给出了拒赔结论，到了法院大概率还是能判赔，但也不包括判有判拒赔的情况。

关于意外险赔什么，不赔什么，我心里也有了数。

意外险，顾名思义，必须是由意外事故造成的伤害才能赔。

它必须满足是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，四个条件，缺一不可。

1）意外必须是突发的

所以中暑之类的不赔。中暑在一定程度上认为是可避免的，不是突发的。

2）意外必须是外来的

所以猝死之类不赔。猝死是疾病，是由于自身身体机能变化造成，属于内因。（当然，因为因猝死不赔造成的影响太不好，现在很多意外险增加了猝死责任，猝死也赔了。）

3）意外必须是非本意的

所以自杀自残不赔。像之前闻名的骗保案，有意把开车掉到河里，保险公司发现了是肯定不赔的。

4）意外必须是非疾病的

所以身体本来有的疾病不赔。因疾病造成的意外事故导致了不应该出现的结果，保险公司也是不赔的，比如老人高血压发作了，在平地摔导致了身故。

但普通人对“意外”的概念其实还是很模糊，个人主观因素难以剔除掉，容易引起分歧。

就像前面提到的猝死，到底算不算意外？

正是因为“意外”有这么多讲究，所以在真实理赔中，相比于重疾险或寿险，意外险更难赔，我们能看到非常多司法案例。

知道了什么是意外后，下面我们沿着这条主线，用实际案例来解读“意外”四大构成要素：外来的、突发的、非本意的、非疾病

这些案例都是因保险公司拒赔，双方闹到法院才解决。

下面直接看具体案例：

（1）突发性

突发性有“一瞬间发生”的既视感，是否事故或损伤必须在瞬间发生？看下面这个案例：

案件1：高原反应致死算不算突发性？

意外发生时没有造成损害，一段时间后才出现严重症状，这种情况属不属于意外范畴？

比如像是这种情况，

高原反应并不是突然产生的，而是随着海拔升高而产生， 那么保险能赔吗？

案件回顾：

2016年袁某去西藏旅游，在尼玛县来多乡因不适高原缺氧气候，出现严重高原综合症，在乡村卫生所转院至县医院抢救途中不幸死亡。

当地公安局出具死亡证明为“死因疾病”，

并说明：因高原气候不适应，出现严重的高原反应，有头痛、呼吸困难等症状。

保险公司认为：

医学教材中将高原反应定义为“对高原环境适应能力不足引起以缺氧为突出表现的一种疾病”：高山病

不属于保险合同约定的因意外伤害致死，而是因患高山病致死。

法院审理后认为：

高原反应的本质是外来物理因素给身体带来的不良反应。

袁某死亡是因进入高原缺氧的恶劣条件造成的，可以认为身故是高原反应导致的直接后果之一。

保险公司不服，再次诉讼，法院维持原判，最终袁某家人拿到赔偿。

（2）外来性

外来性前面介绍过了，不满足外来性的拒赔可以找到下面两个典型案例：

案件2：酒精中毒致死是否具备“外来性”？

“酒精中毒”是比较典型的意外险拒赔案件，它的争议点主要在于酒精中毒是否属于意外情况？

案件回顾：

2017年11月，四川遂宁的朱某去乌鲁木齐和朋友聚会，聚会结束后突然倒地身亡。

根据乌鲁木齐公安局中出示的死亡证书，载明了导致周某死亡的直接原因是“酒精中毒”。

保险公司认为：

（1）本案不适用“不利解释”条款；

（指在对“酒精中毒死亡”是否属“意外伤”存在分歧时，应当作出不利于保险公司的解释，即“酒精中毒死亡”是“意外伤害”）

（2）原告未能证明周某是因为意外伤害导致的“酒精中毒”；

（3）周某作为一个成年人，不可能无缘无故酒精中毒，法院应查清真实原因。

被保人家属认为：

根本无需证明周某是自己饮酒还是他人陷害导致酒精中毒，公安机关已依法出具死亡证明，保险公司无权对其中毒原因进行调查。

法院审理后认为：

从周某具体死亡原因来看：

首先，酒精属于身体外部的元素，人们身体内部不产生酒精，故其符合“外来的”的界定标准。

其次，酒精中毒非本人意志决定，饮酒属于常见饮食习惯，朋友聚会并不会使自己处于高风险环境中。

本案依照“不利解释规则”作出有利于受益人的解释并无不当。

保险公司一审不服，提出上诉，法院维持原判。

案件3：被保人故意犯罪（挑衅）导致身故违背了“外来性”原则

案件回顾：

2019年，邢台威县一户家中发生了刑事事件。

潘姓丈夫与其妻子赵氏死于家中，经侦察结果显示，丈夫因家庭琐事将妻子杀死，后自己被电击后身体倒地头部触地，脑伤死亡。

事后家属申请理赔，保险公司以被保险人（丈夫）故意犯罪导致自身死亡为由拒赔。

保险公司认为：

（1）潘某因家庭琐事用斧类器械击打头面部将其妻子杀死；

（2）根据公安机关现场勘验显示，案发现场只有死者，做出了其故意犯罪的结论性意见；

（3）在其妻子死后，曾打电话给家人称“自己也不活了”，因此潘某故意犯罪行为与其死亡结果有直接关系；

被保人家属认为：

被保险人只有在因� ��意犯罪行为死亡时才能拒赔，而被保险人的死亡与犯罪行为之间没有因果关系，因此故意犯罪并不是保险公司拒赔的理由。

法院审理后认为：

潘某是否构成故意犯罪，由人民法院判决予以认定，本案无权直接认定其属于故意犯罪行为。保险人死亡与犯罪行为之间因果关系不确定，本院不予认定。

一审判决后，保险公司不服，提出上诉，由于上诉人（保险公司）未提交新证据，二审维持原判。

通常，只要有证据证明身故是由被保人（或投保人对被保人）的违法犯罪行为导致的死亡，保险肯定都是不赔的。

（3）非本意性

非本意性前面也介绍过了，直接看下面“被认为有故意嫌疑”的两个案例：

案例4：自杀违背了非自愿性原则

案件回顾：

2018年，骏X公司为顾某在内的员工投保了意外险，身故保险金50万。

2019年，骏X公司员工顾某在广东省××房坠楼死亡。

顾某死后，其妻子和女儿将骏X公司告上了法庭。

审理过程中，双方达成调解协议，公司同意支付赔偿款60万元给死者家属，家属也同意把意外险合同转入公司名下，赔偿款为公司所有。

保险公司认为：

（1）被保险人并未指定保险受益人，不存在受益人保险金的转让问题；

（2）被保人所在公司未给出明确意外身故证据，不能给予赔偿。

被保人所在公司认为：

（1）继承人办理了保险金权益的继承公证，转让合法有效；

（2）派出所出具证明对死亡原因明确作出了“意外坠楼”认定，属于意外责任。

法院审理后认为：

本案作出判决前，保险公司未能提出确切证据，证明被保险人顾剑冬的死亡原因为自杀，拒赔无理。

二审期间，保险公司因未提交新证据，法院维持原判。

案件5：无有效驾驶证驾驶机动车造成身故

案件回顾：

2017年10月的晚上，刘某在驾驶摩托车行驶在弯路段时，和迎面过来的卡车相撞，身体造成严重伤害。

被保人认为：

保险公司提供的“附加协议”字体很小、加粗部分不明显，不足以引起投保人注意，未尽到明确说明的义务。

此外，交通事故的发生与被保险人有无证驾驶没有因果关系。

法院审理后认为：

被保人在明知无驾驶证的情况下，依然驾驶无有效行驶证的摩托车，属保险合同约定的免赔条款。

保险公司提交证据证明该条款已加粗提示，及投保人已盖章确认，条款依法具有效力。

被保人不服提起上诉，但法院维持原判。

（4）疾病

疾病和意外是两个对立面，所以疾病引起的后果肯定是不赔的，最为典型的案例当属猝死：

案件6：猝死是否为疾病所致？

案件回顾：

2018年12月，某公司为包括马某在内的10名员 工投保了意外险。

2019年4月，马某在一次出差期间，不幸在兰考县意外摔倒昏迷，经抢救无效死亡。

医院出具了“死亡证明书”，载明死亡原因为“猝死（意外摔倒）”

保险公司认为：

（1）被保险人死因不明，没有任何初步证明被保险人死亡原因为意外事故；

（2）医院出具的死亡原因不能证明马某是意外事故死亡；

（3）原告（被保人家属）出具“投保说明”，证明了原告清楚猝死属免责条款，拒赔合理。

被保人所在公司认为：

（1）医院出具的死亡证明具有法律效力，证实了被保人意外摔倒导致死亡的事实；

（2）保险公司并未将保险条款向投保人出具，更未履行提示、说明义务，因此该免责条款不发生� ��律效力。

（3）被保人摔倒死亡符合意外范畴，保险公司理当赔偿。

法院审理后认为：

原告提交了被保人的意外死亡证明书，反观保险公司，从未提交任何证据证明马某是因自身疾病导致猝死的。

二审期间，保险公司因未提交新证据，维持原判。

从这些案例，可以看到一点令人振奋的东西：

法律对消费者很照顾，大多数时候站在消费者这边，

保险公司甚至可以说是司法上“弱势群体”。

保险公司在产品设计、定价、销售上有很大话语权，因此消费者和保险公司之间存在这么一个“信息差”。

有了这个“天平倾斜”存在，消费者其实处于被动、弱势地位，

所以当保险公司没有明确证据证明消费者的过失或者消费者骗保时，

法院基本会做出对消费者有利的判决，起到平衡天平的作用。

所以我们会看到，有很多从逻辑上判断并不属于意外的情况，最后法院都判赔了。

保险公司耍流氓不要紧，中国司法替你治它。

说到这里，意外险到底赔啥呢？

那就多了，

大到交通事故、台风地震、溺水触电；

小到跌打损伤，猫抓狗咬、割伤烫伤。

尤其像是跌打损伤，猫抓狗咬、割伤烫伤这种就太常见了，

其实都在意外险的射程范围内。

意外险的保险责任通常包括三项：

意外身故、意外伤残、意外医疗

有些产品会增加一些责任，主要是猝死和医疗津贴

1）意外身故：

如果意外挂了，保险公司就会按照约定的保额，直接赔一笔钱。

买50万的保额，一旦因意外身故，保险公司会把50万保额一次性的打到账上。

2）意外伤残：

指因为意外残疾了，保险公司按照保额乘以伤残等级，赔付一笔钱。

一级伤残最严重，赔付保额的100%，二级伤残赔90%，依次类推，直到十级伤残，赔付10%。

比如，

杨过杨大侠，一肢完全断裂是5级伤残。

5级伤残赔60%保额。50万保额能赔30万，100万保额能拿60万。

在国内保险中，能保伤残的只有意外险，这就导致了意外伤残保障尤为重要。

这笔钱，能起到的是抚恤金的作用：

一来可以弥补由于残疾带来的收入损失；

二来可以维持未来的生活。

但注意有两种意外险，大家一定不要买：

一种是意外伤残不是按比例赔，而是按保额赔；

比如，50万保额，断一根指头跟断一根胳膊同样都是赔5万，这样明显就不合理。

一种是只赔全残（1级伤残），不保其它伤残情况；

你只有完全瘫痪，或者完全失明了，才能称之为全残，断了胳膊少了腿不是全残，都不赔。

3）意外医疗

意外医疗，指因为意外伤害产品的医疗费，保险公司进行报销。

这也是花样最多的一部分。

意外医疗的额度不少于一万，在此基础上，免赔额越低越好；医疗报销最好能社保外的。

一般来说，能用到意外医疗都是小地方，花费一般不多。

比如，骨折了，花费了几千块钱，

去掉社保报销部分，再去掉几百块的免赔额，剩下的部分，意外医疗都能给报销掉。

接下来我们再来说说两个加分项：

（1）猝死责任

对于猝死，绝大多数是因为心脏的问题。

而有心脏疾病，就明显不符合意外险中的“非疾病的”定义，

按理保险公司本是不赔的。

但最近几年，因猝死产生的纠纷实在太多了。

一旦不赔，消费者就说保险“这也不赔，那也不� ��”。

保险公司心说：服了，这么多麻烦事，不如我直接把猝死放进责任里。

于是才有了，赔猝死的意外险。

加上猝死责任，50万保额，每年也就是多几十块钱的事情。

消费者喜欢啊，

带上猝死责任，“996”加班时，就心安了好多。

（2）住院津贴

公子比较推荐的住院津贴责任。

比如打球骨折住院了，躺在床上每天还有几百块的补助。

这笔钱可以用来请护理，也可以买些营养品给自己补补，就比较实用。

此外，附加责任中还有交通工具多赔保额，航空意外多赔保额等等责任，

像这些，有则加之，没有就算了，都不是重要的部分。

最后肆公子还有话说：

清楚了这些，你对意外险“理赔”肯定会有一个比较清晰完整的认识。

买了意外险，想要获得理赔是要符合意外的定义的。

虽然进入司法领域，投保人会很占优势，但这不是你乱买保险的依据。

当然，如果遇到保险公司耍流氓，而我们手上又有明确证据，

放心大胆得告他。

咱们买保险的口号是：明明白白买险，轻轻松松理赔。

只求平日不出险，出险一定要能赔!以上。

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